Planos de saúde coletivos perdem 6 em cada 10 ações judiciais por reajustes abusivos, diz FGV

Seis de cada dez ações judiciais que contestam reajustes nas mensalidades de planos de saúde coletivos têm decisão, pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), pela revisão dos aumentos, favorecendo o usuário ao invés dos planos de saúde, segundo dados divulgados por um estudo realizado por pesquisadores da Fundação Getulio Vargas (FGV) e da Universidade de São Paulo (USP).

A pesquisa “Revisão judicial dos Reajustes de Planos de Saúde no Tribunal de Justiça de São Paulo”, publicada na revista Direito Público, destaca que o principal motivo para a revisão é a ausência de transparência ou justificativa no cálculo dos reajustes pelas operadoras de saúde.

O estudo analisou 215 das 666 decisões judiciais coletadas, todas relacionadas a planos de saúde coletivos. Em 85 casos (40%), o reajuste foi considerado legal, enquanto em 130 (60%) foi considerado ilegal.

Segundo a pesquisa, o Tribunal de Justiça de São Paulo geralmente utiliza o índice de reajuste aplicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aos planos individuais e familiares em suas revisões. Este ano, o reajuste desses planos foi de 6,9%, enquanto os planos coletivos tiveram um aumento médio de 14%.

A legislação que regula os planos coletivos prevê que o preço seja definido por livre negociação entre as partes. No entanto, Daniel Wang, professor da FGV Direito SP e um dos autores do estudo, aponta que as decisões judiciais indicam uma desconfiança do Judiciário em relação a essa negociação.

“Em 60% dos casos da nossa amostra o reajuste acabou sendo revisto pelo TJ-SP, com o argumento de que a forma como o cálculo foi feito não é transparente ou não está devidamente fundamentado”, afirma Wang ao Estadão/Broadcast. O acadêmico avalia que embora a taxa seja alta, ela é menor do que a taxa de sucesso de ações em que usuários litigam contra operadoras em razão de negativa de cobertura.

Wang avalia que, embora não possa confirmar se a livre negociação é o modelo ideal, ele indica que a maioria das decisões judiciais na pesquisa sugere que o Judiciário questiona se esse formato, aplicado aos reajustes em planos coletivos, leva a um preço justo.

Atualmente, há três modelos de regulação para o reajuste. Nos planos individuais e familiares, o reajuste segue o índice da ANS. Para planos coletivos com menos de 30 vidas, as operadoras devem agrupar todos os seus contratos com menos de 30 vidas por categoria (sem internação, com internação sem obstetrícia, e com internação com obstetrícia) e aplicar o mesmo porcentual de reajuste a todos os contratos de um agrupamento. Para planos coletivos, prevalece a livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora.

A expectativa do judiciário é de que no caso dos planos coletivos de 30 vidas ou mais, a regulação parte do pressuposto de que é menor a assimetria de informação e poder entre as pessoas jurídicas contratantes e, por isso, os mecanismos de mercado levariam ao preço “justo”.

Wang alerta que em um momento como esse, em que há uma grande discussão sobre a judicialização dos planos de saúde, há uma tentativa de corrigir as falhas de mercado. No entanto, estas tentativas, segundo ele, podem resultar em novas falhas de regulação.

“Uma das falhas de regulação é o risco de o preço regulado ser menor do que aquele que geraria incentivos para a oferta de um produto. Muitas pessoas argumentam que é isso que acontece com os planos individuais e familiares: o reajuste da ANS não acompanha o aumento dos custos do setor, o que torna a oferta desse produto pouco interessante para as operadoras”, aponta.

Considerando o cenário atual, onde não existe controle regulatório sobre o preço dos planos coletivos, permitindo que os valores sejam definidos livremente, a possibilidade de explorar outros modelos que ofereçam segurança sem incorrer nos riscos associados à regulação de reajustes pelo índice da ANS poderiam ser uma possibilidade.

Wang avalia que uma dessas possibilidades seria o modelo 80/20 adotado em alguns estados dos Estados Unidos. Nesse modelo, os gastos assistenciais de um plano devem corresponder a 80% da receita. Caso os gastos ultrapassem essa margem, permite-se o reajuste das mensalidades. Se forem inferiores, a seguradora deve ajustar as mensalidades para baixo, mantendo a proporção 80/20. Esse mecanismo busca equilibrar a prevenção de lucros excessivos com a sustentabilidade financeira dos planos de saúde.

Até o fim de setembro, a Agência Nacional de Saúde (ANS) pretende aprovar a realização de uma audiência pública que discutirá a estrutura de três itens envolvendo diretamente essa discussão: a transparência dos reajustes e o aumento de pools (número de beneficiários) dos planos coletivos, bem como a possibilidade de revisão técnica nos planos de saúde individuais.

Para o professor da FGV, a discussão é válida, considerando que um aumento de transparência nestes processos é sempre bem vinda. Ele, no entanto, avalia que não dá para ter a ilusão de que estes pontos vão resolver o problema do aumento dos custos da saúde, que é o que impulsiona os aumentos de mensalidade.

“Custos em saúde aumentam por três razões: aumento de preço de serviços, aumento da frequência de uso, e incorporação de tecnologias. Em todas essas três dimensões, a pressão sobre os custos é grande. Se quisermos limitar os aumentos nos planos de saúde, vamos ter que aceitar limites nessas três dimensões”, aponta.

Wang aponta que o aumento dos custos na saúde suplementar vai se manifestar não só no aumento das mensalidades, mas também na redução da rede de cobertura e maior rigor para o acesso. “Existe um equilíbrio muito difícil de se atingir entre o tamanho do pacote oferecido, a qualidade desse pacote e a acessibilidade do seu preço”, destaca.